レセプト（診療報酬明細書）とは
医療事務の要であるレセプト業務は、その作成に正確な記載・確認・点検作業が求められ、医療の現場における最も重要な業務の一つとされています。
通常、患者様が治療を受けると医療費が発生します。その医療費の一部は患者様に、医院の窓口で直接お支払いいただくことなりますが、残りの医療費は医院側が保険者へ診療報酬として請求をする必要があります。そのための報告資料が「レセプト（診療報酬明細書）」というもので、当然その記載内容に嘘・偽りがあってはなりません。
レセプト（医療報酬明細書）と刑事事件
当然あってはならないレセプトの虚偽の報告による診療報酬の不正受給ですが、過去には医療費が全額公費負担となる生活保護受給者の診療報酬システムを悪用した刑事事件も発生しています。
| 当事者の情報 | 奈良県 50代医師 |
|---|---|
| 事案の概要 | 診療報酬をだまし取るために、心臓に血液を送る冠動脈に入れる金属製医療器具（ステント）を実際には留置していないのに、留置したとする虚偽のレセプトを作成して社会保険診療報酬支払基金に提出し、診療報酬をだまし取ったというもの。 不正受給額は患者8人につき総額835万円余。 |
| 司法の処分 | 詐欺罪（懲役2年6カ月） （最高裁平成22年9月7日） |
| 行政の処分 | 医師免許取消し |
| 処分理由 | 医師の主導により偽装記録されたカルテや関係書類をもとに医院内でレセプトが作成され、不正請求が繰り返された。 全額が公費負担となる生活保護受給者の診療報酬システムを悪用し、医院内で巧妙に繰り返し行われた悪質な詐欺事犯であり、医療の拠点となるべき医院内において医師の主導によるこのような犯行が繰り返されたことは、医療に対する不信を生じさせかねず、またその社会的影響が非常に大きいため。 |
詐欺罪とは、刑法246条に記されており、「人を欺いて財物を交付させた者」に対して、その内容や被害額等によって最大で10年の懲役が科されるというものです。
刑事事件が発覚してしまったら
刑事事件はスピードが命です！
上記のような重大事件が発覚することはまれですが、医療の現場では常にさまざまな書類が行き交い、時には医師の目が届かないところで記載内容に誤りが生じることも考えられます。思わぬことから刑事事件に発展し、罰金以上の刑を犯してしまった場合には、医道審議会の審査対象となり、刑事罰のほかに医師免許の停止や取消し処分がなされるおそれがあります。そのため、刑事事件が発生した際には、起訴猶予処分や不起訴処分を求め、また医院の存続に努めるよう速やかな弁護活動が必要となります。
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